アルマール錠とアマリール錠

タイトルの【アルマール錠】と【アマリール錠】みなさんの薬局でも
ヒヤリ・ハット事例があるのではないでしょうか？？

残念なことにこの薬の調剤過誤で数名の患者さんが亡くなっています。

そこで、今までは日本医療機能評価機構が病院でのヒヤリ・ハット事例を
収集していましたが、来年度から調剤薬局でも事例を収集することになりました。
良いことが始まるなと思ったのと同時にまだ収集してなかったの！？と驚きもしました。
何にせよ公的機関が「ヒヤリ・ハット事例」を収集して、
公開されることは喜ばしいことですね。

参考　記事：毎日新聞社　提供：毎日新聞社　【2008年7月11日】

ヒヤリ・ハット：「タキソール」「タキソテール」取り違えて…　薬局でも事例収集

厚労省関連団体、実施へ

　厚生労働省所管の財団法人・日本医療機能評価機構（東京都千代田 区）は、
重大な医療事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット」事例の収集を、病院に加えて、
調剤薬局でも来年度から始めることを決めた。病院では医薬品に 
かかわるヒヤリ・ハットが年間５万件以上報告されているが、薬局での調剤ミスなどは、
これまで情報収集の窓口がなかった。同機構は多発しているケースなど を公表し、
事故防止に役立てる。

　調剤薬局は全国に約52,000店あり、医療機関の外来患者の約6割が調剤を
受けている。日本薬剤師会が03年に会員の薬局・薬剤師に行った調査では、
4044件のミスが見つかり、薬の規格や数量の間違いが42％、ほかの薬を誤って
調剤したケースが19％を占めた。　
　 
　一方、06年の日本医療機能評価機構の事例収集では、全国の247医療機関から
195,609件のヒヤリ・ハットが寄せられ、うち約3割の56,513件 が薬の投与や調剤、
管理に関係するケースだった。
薬にかかわる事故も92件起きており、昨年3月には「アルマール錠」と「アマリール錠」、
「タキソール」 と「タキソテール」といった薬剤取り違えが相次いでいるとする
医療安全情報が出されている。

　同機構は「複数の診療科を受診した際の薬の重複投与などは、薬局のチェックで
防げる。医療機関からの情報と一体的に分析することで、
病院と薬局の情報共有化も進めたい」と話す。現在、報告の書式などを検討中で、
年度内に登録受け付けを始める。【清水健二】